鼠径ヘルニア(脱腸)の治療:手術方法の比較

鼠径ヘルニア

疑問

鼠径ヘルニアの手術を検討している患者「腹腔鏡下手術を勧められたけど、鼠径部切開法とは何が違うの?」

こうした疑問に答えます。

本記事の内容

鼠径ヘルニアの手術は、腹腔鏡下手術と鼠径部切開法に大きく分けられます。それぞれに利点、欠点があり、どう違うかについてよく質問を受けます。

様々な鼠径ヘルニア手術を経験してきた私が答えます。

鼠径ヘルニア(脱腸)における腹腔鏡下手術と鼠径部切開法の違いは?

ヘルニア

鼠径ヘルニアはお腹の壁に穴があいて、タイヤがパンクしているのと同じような状態です。そのため自然に治癒することはなく、手術で穴を塞ぐ必要があります。

以前は糸で穴を縫い合わせて塞いでいました。しかし痛みが強く、回復に時間がかかり、再発が多いことから、現在ではメッシュによる補強が一般的になっています。メッシュはポリプロピレン又はポリエステル製のものが使われます。

鼠径ヘルニアの手術は、どんな麻酔をしますか?

基本的には全身麻酔をして手術をします。完全に寝ている状態ですので、手術中に意識は全くなく、痛みも全くありません。全身麻酔のリスクが高い場合は、その人にあった麻酔法を検討します。

鼠径ヘルニア(脱腸)における、腹腔鏡下手術の利点・欠点

お腹に約5-12mmの穴を3ヶ所開け、腹腔鏡でヘルニアの穴を確認し、内側にメッシュを敷いて穴を塞ぐ手術方法です。上図は術中写真で、左図の矢印には穴がありません(正常です)が、右図の矢印には穴があり(鼠径ヘルニアです)、この穴から腸が脱出します。

国際的なガイドライン、日本のガイドラインで、いずれも腹腔鏡下手術を推奨しています。

腹腔鏡下手術の利点・欠点

  • 利点:傷が小さい、痛みが軽い、社会復帰が早い、同じ傷で両側手術できる
  • 欠点:高額な機器を揃える必要がある、術者が未熟だと合併症が多い、術者が習熟するのに時間がかかる

鼠径ヘルニア(脱腸)における、鼠径部切開法ーメッシュ法の利点・欠点

お腹を約3-5cm切って穴を探し、穴をメッシュを塞ぐ方法です。現在広く行われている手術方法です。

国際的なガイドラインではリヒテンシュタイン法を推奨しており、日本のガイドラインでは鼠径部切開法ーメッシュ法における術式間で大きな差はないとしています。

鼠径部切開法ーメッシュ法の利点・欠点

  • 利点:組織縫合法と比べると痛みが軽く再発が少ない、手術時間が短い、術者が習熟するのが早い、全国どこでも手術が受けられる
  • 欠点:傷が大きい、痛みがやや強い、回復に少し時間がかかる

鼠径ヘルニア(脱腸)における、鼠径部切開法ー組織縫合法の利点・欠点

お腹を約4-5cm切って穴を探し、筋膜や筋肉を糸で縫い合わせて穴を閉じる方法です。メッシュが無かった時代には標準手術でしたが、現在はあまり行われていません。現在ではヘルニア嵌頓した場合の緊急手術や若い女性の小さい外鼠径ヘルニアで行われることがあります。

国際的なガイドライン、日本のガイドライン、いずれも鼠径部切開法ー組織縫合法を推奨していません。

鼠径部切開法ー組織縫合法の利点・欠点

  • 利点:メッシュ(異物)が体内に残らない
  • 欠点:傷が大きい、痛みが強い、回復に時間がかかる、再発が多い

鼠径ヘルニア(脱腸)における、手術方法のまとめ

腹腔鏡下手術 鼠径部切開法
ーメッシュ法
鼠径部切開法
ー組織縫合法
傷口 5-12mmの傷が3ヶ所 約3-5cm 約4-5cm
痛み 軽い 痛い とても痛い
手術時間 約1-1.5時間 約40分〜1時間 約1時間
入院期間 短い やや長い 長い
退院後の復帰 早い やや遅い 遅い
日本のガイドライン 推奨 推奨 推奨しない
国際的なガイドライン 推奨 リヒテンシュタイン法
のみ推奨
推奨しない

鼠径ヘルニア(脱腸)の手術方法の比較

天秤

鼠径ヘルニア(脱腸)に対する腹腔鏡下手術

ヘルニア門への到達方法によって、2種類の方法があります。

TAPP法
(タップ法)
腹腔内(お腹の中)からヘルニア門を直接観察して穴を塞ぐ方法。
ヘルニア門をカメラで直接確認できるので、正確な診断ができる。
適切な位置にメッシュを敷いて補強できる。
TEP法
(テップ法)
腹腔鏡を用いてクーゲル法を行うような手術。
腹膜を切らないため、修復する必要がない。

鼠径ヘルニア(脱腸)に対する鼠径部切開法ーメッシュ法

​ヘルニア門への到達方法やメッシュの敷き方によって、様々な方法があります。

Lichtenstein法
(リヒテンシュタイン法)
欧米では最も一般的な手術法で、穴の表面にメッシュを敷きます。
Plug法
(プラグ法)
プラグメッシュで穴を塞ぎ、穴の表面にもメッシュを敷きます。
PHS法、UHS法 穴の表面と裏面に二重にしてメッシュを敷きます。
TIPP法 内側は穴の裏面に、外側は穴の表面にメッシュを敷きます。
Direct Kugel法
(ダイレクトクーゲル法)
穴の裏面にメッシュを敷きます。
Kugel法
(クーゲル法)
鼠径管を開かずにヘルニア門に到達します。
穴の裏面にメッシュを敷きます。

鼠径ヘルニア(脱腸)に対する鼠径部切開法ー組織縫合法

Marcy法(マーシー法) どれも糸で縫い合わせて穴を補強する方法です。
Shouldice法(ショルダイス法)
Bassini法(バッシーニ法)
McVay法(マックベイ法)

鼠径ヘルニア(脱腸)の手術には、どのような合併症があるか?

悩み

手術に関連した合併症

  • 出血:血腫や紫色の出血痕となります。多くは自然に軽快します。
  • 漿液腫(しょうえきしゅ):元々あった袋(ヘルニア嚢)に水が溜まります。大抵は自然に吸収されます。
  • 創部感染:傷が化膿し赤く腫れます。抗生剤や傷口を洗浄します。
  • 慢性疼痛:従来の手術よりも腹腔鏡手術では痛みが少ないものの、中には痛みが続き、内服や注射などの治療が必要になります。
  • ヘルニア再発:一般的には1-5%程度の再発が報告されています。

全身麻酔に関連した合併症として、アレルギー、吐き気、のどの痛み、歯の損傷、せん妄、肺炎、喘息発作、心筋梗塞、脳梗塞、脳出血、肺塞栓症、悪性高熱症などがあります。

鼠径ヘルニアの手術後は痛みますか?

腹腔鏡下手術の場合は、小さい穴だけですので痛みは少なく、手術後は普通に歩けることがほとんどです。しかし、痛みには個人差がありますので、大したことない人もいれば、結構痛くなってしまう人もいます。必要に応じて痛み止めの薬も使い、苦痛を減らせるように管理しています。

鼠径ヘルニア(脱腸)にどの手術(術式)を選ぶか?

選択

国際的なガイドラインの推奨

国際的なガイドラインでは、腹腔鏡下手術とリヒテンシュタイン法を推奨しています。

国際的なガイドラインは、これまでのエビデンス(論文による治療成績の報告)に基づいて何を推奨するか検討されているため、実績のある手術が推奨されてます。

日本のガイドラインの推奨

日本のガイドラインでは、腹腔鏡下手術または鼠径部切開法ーメッシュ法の手術の中から、術者が習熟した手術方法を選択することを推奨しています。

鼠径部の構造は複雑で個人差があり、ヘルニア門(穴)やヘルニア嚢(袋)の形や腹壁の脆弱性は人それぞれです。その多様な病態に対応するため、術者が得意とする手術方法を選ぶことを推奨しています。

私はどちらのガイドラインにも賛成で、実績のある手術の方がいいし、術者が得意な手術を選ぶことも大切だと思います。これらを考慮した上で、私自身は腹腔鏡下手術のTAPP法を一番に選んでいます。

TAPP法は傷が小さく、術後の痛みが少なく、社会復帰が早いなど、メリットが多い術式です。更に、直接観察し正確な診断ができ、カメラで拡大視して繊細な手術ができ、適切な位置に大きいメッシュを敷いて補強できることも、手術の質にこだわる外科医にとっては嬉しい利点です。なにより、これまで様々な術式をやってきた中で、患者さんの満足度が最も高かったことがこの術式を選んでいる一番の理由です。

まとめ:鼠径ヘルニア(脱腸)に対する腹腔鏡下手術は、傷が小さく、痛みが軽く、社会復帰が早いのでお勧めです。

この記事のポイントをまとめます。

  • 腹腔鏡下手術の利点は、傷が小さく、痛みが軽く、社会復帰が早いことです。
  • 鼠径部切開法ーメッシュ法の利点は、全国どこでも手術が受けられることです。
  • 鼠径ヘルニアの手術の合併症として、出血、漿液腫、創部感染、慢性疼痛、ヘルニア再発があります。
松下公治 写真

松下「鼠径ヘルニアの手術では、腹腔鏡下手術がお勧めです。病状や年齢、基礎疾患などによって、個々の治療方針は違ってきますので、主治医とよく相談することが大切です。」

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